Урогенитальный хламидиоз - одна из самых частых инфекций, передающихся половым путем. Число заболевших хламидиозом неуклонно возрастает, ежегодно в мире регистрируется 90 млн случаев заболевания. Широкая распространенность хламидиоза обусловлена стертостью клинической симптоматики, сложностью диагностики, появлением резистентных к антибиотикам штаммов, а также социальными факторами - увеличением частоты внебрачных половых отношений, повышением миграции населения, проституцией и др. Хламидии часто становятся причиной негонококковых уретритов (до 50%), бесплодия, воспалительных заболеваний органов малого таза, пневмонии и конъюнктивита новорожденных.
Что провоцирует Урогенитальный хламидиоз:
Хламидий неустойчивы во внешней среде, легко погибают при воздействии антисептиков, ультрафиолетовых лучей, кипячении, высушивании.
Заражение происходит в основном при половых контактах с инфицированным партнером, трансплацентарно и интранатально, редко бытовым путем через предметы туалета, белье, общую постель. Возбудитель заболевания проявляет высокую тропность к клеткам цилиндрического эпителия (эндрцервикс, эндосальпинкс, уретра). Кроме того, хламидий, поглощаясь моноцитами, разносятся с током крови и оседают в тканях (суставы, сердце, легкие и др.), обусловливая многоочаговость поражения. Основным патогенетическим звеном хламидиоза является развитие рубцово-спаечного процесса в пораженных тканях как следствие воспалительной реакции.
Хламидийная инфекция вызывает выраженные изменения как клеточного (активация Т-хелперов), так и гуморального звена иммунитета, в том числе с образованием иммуноглобулинов классов А, М, G. Следует учитывать способность хламидий под влиянием неадекватной терапии трансформироваться в L-формы и/или изменять свою антигенную структуру, что затрудняет диагностику и лечение заболевания.
Урогенитальный хламидиоз во время беременности может привести к ряду серьезных осложнений - самопроизвольным абортам, преждевременным родам, внутриутробному инфицированию или гибели плода, несвоевременному излитию околоплодных вод.
Патогенез (что происходит?) во время Урогенитального хламидиоза:
Общепринятой клинической классификации не существует. Выделяют свежий (давность заболевания до 2 мес) и хронический (давность заболевания более 2 мес) хламидиоз; отмечены случаи носительства хламидийной инфекции. Кроме того, заболевание подразделяется на хламидиоз нижних отделов мочеполовой системы неосложненный, верхних отделов мочеполовой системы и органов малого таза, хламидиоз другой локализации.
Симптомы Урогенитального хламидиоза:
Инкубационный период при хламидиозе колеблется от 5 до 30 дней, составляя в среднем 2-3 нед. Урогенитальному хла-мидиозу свойственны полиморфизм клинических проявлений, отсутствие специфических признаков, бессимптомное или малосим-птомное длительное течение, склонность к рецидивам. Пациентки обращаются к врачу, как правило, при развитии осложнений. Острые формы заболевания отмечены при смешанной инфекции.
Наиболее часто хламидийная инфекция поражает слизистую оболочку цервикального канала. Хламидийный цервицит чаще всего остается бессимптомным. Иногда больные отмечают пояачение серозно-гнойных выделений из половых путей, а при присоединении уретрита - зуд в области уретры, болезненное и учащенное мочеиспускание, гнойные выделения из мочеиспускательного канала по утрам (симптом «утренней капли»).
Восходящая урогенитальная хламидийная инфекция определяет развитие сальпингита, сальпингоофорита, пельвиоперитонита, перитонита, которые не имеют специфических признаков, кроме затяжного «стертого» течения при хронизации воспалительного процесса. Последствиями перенесенного хламидиоза органов малого таза становятся спаечный процесс в области придатков матки, бесплодие и внематочная беременность.
К экстрагенитальному хламидиозу следует отнести болезнь Рейтера, включающую триаду: артрит, конъюнктивит, уретрит.
Хламидиоз новорожденных проявляется вульвовагинитом, уретритом, конъюнктивитом, пневмонией.
Диагностика Урогенитального хламидиоза:
Осмотр шейки матки при помощи зеркал и при кольпоскопии позволяет выявить серозно-гнойные выделения из цервикального канала, гиперемию и отечность слизистой оболочки вокруг наружного зева, псевдоэрозии. Воспалительный процесс органов малого таза обусловливает отечность и болезненность придатков матки при двуручном гинекологическом исследовании (сальпингоофорит), симптомы раздражения брюшины (пельвиоперитонит, перитонит). Подозрение на хламидийную инфекцию вызывают плоскостные спайки между печенью и париетальной брюшиной (перигепатит), получившие название синдрома Фитц-Хью-Куртиса. Их обнаруживают при лапароскопии или лапаротомии.
Ввиду скудной и/или неспецифической симптоматики распознать заболевание на основании клиники невозможно. Диагноз хламиди-оза ставят только на основании результатов лабораторных методов исследования. Согласно рекомендациям ВОЗ на хламидиоз обследуют пациенток:
- . с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы;
- . с псевдоэрозией шейки матки;
- . с нарушением менструального цикла по типу метроррагии;
- . использующих впутриматочные контрацептивы;
- . часто меняющих половых партнеров;
- . имеющих в анамнезе самопроизвольные или искусственные аборты;
- . с реактивным артритом, хроническим конъюнктивитом;
- . с атипической пневмонией;
- . с лихорадкой неясного генеза, а также новорожденных при установленной хламидийной инфекции у матери и др.
С целью уточнения диагноза и определения фазы заболевания используют выявление хламидийных антител классов А, М, G в сыворотке крови. В острой фазе хламидийной инфекции повышается титр IgM, при переходе в хроническую фазу увеличиваются титры IgA, а затем IgG. Снижение титров хламидийных антител классов A, G в процессе лечения служит показателем его эффективности.
Лечение Урогенитального хламидиоза:
Обязательному обследованию и п ри необходимости лечению подлежат все половые партнеры. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуют воздерживаться от половых контактов или использовать презерватив.
- . азитромицин 1,0 г внутрь однократно;
- . доксициклин 200 мг внутрь 1 раз, затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней или
- . эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7-10 дней;
- . офлоксацин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7-10 дней или 400 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7-10 дней;
- . рокситромицин 150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7-10 дней;
- . ломефлоксацин 600 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7-10 дней.
При хламидиозе органов малого таза применяют те же схемы лечения, но длительностью не менее 14-21 дня.
Предпочтительно назначение азитромицина по 1,0 г внутрь 1 раз в неделю в течение 3 нед.
Во время беременности используют:
- . эритромицин 500 мг внутрь каждые 6 ч в течение 7-10 дней или 250 мг внутрь каждые 6 ч в течение 14 дней;
- . спирамицин 3 млн ЕД внутрь 3 раза в сутки в течение 7-10 дней;
- . азитромицин 1,0 внутрь однократно;
- . амоксициллин (можно с клавулановой кислотой) 500 мг внутрь каждые 8 ч в течение 7-10 дней.
Новорожденным и детям с массой тела до 45 кг назначают эритромицин 50 мг/кг внутрь 4 раза в сутки в течение 10-14 дней. Детям до 8 лет с массой тела свыше 45 кг и старше 8 лет эритромицин и азитромицин применяют по схемам лечения взрослых.
При неэффективности лечения применяют антибиотики других химических групп.
В связи со снижением иммунного и интерферонового статуса при хламидиозе наряду с этиотропным лечением целесообразно включать препараты интерферона (виферон, реаферон) или индукторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон, неовир, ридостин, амиксин). Кроме того, назначают антиоксиданты, витамины, физиотерапию, проводят коррекцию вагинального микробиоценоза эубиотиками.
Критерием излеченности считается разрешение клинических проявлений и эрадикация Chlamidia trachomatis по данным лабораторных исследований, проводимых через 7-10 дней, а затем через 3-4 нед.
Профилактика Урогенитального хламидиоза:
Профилактика урогенитального хламидиоза заключается в выявлении и своевременном лечении больных, исключении случайных половых контактов.
Урогенитальный хламидиоз (УГХ) - высококонтагиозное ИППП.
КОД ПО МКБ-10 А56 Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путём.
- А56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.
- А56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов.
- А56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточнённая.
- А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области.
- А56.4 Хламидийный фарингит.
- А56.8 Хламидийные инфекции, передающиеся половым путём, другой локализации.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХЛАМИДИОЗА
Хламидийная инфекция в структуре всех ИППП занимает одно из лидирующих мест. Ежегодно в мире регистрируют около 90 млн новых заболеваний. В России ежегодно заболевают урогенитальным хламидиозом свыше 1,5 млн человек (учёт заболеваемости ведут с 1993 г.). Наиболее часто болеют хламидиозом мужчины и женщины в сексуально активном возрасте (20–40 лет), увеличился рост заболеваемости среди подростков 13–17 лет. Частота инфицирования беременных женщин колеблется от 10 до 40%, а при осложнённом гинекологическом анамнезе (сальпингоофориты, ТПБ, невынашивание) - от 49 до 63%. Источник инфекции - лица с манифестным или бессимптомным течением урогенитального хламидиоза.
Пути передачи хламидийной инфекции.
- Контактный: ♦половой; ♦неполовой (бытовой, возможно - семейный).
- Вертикальный: ♦антенатальный; ♦интранатальный.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХЛАМИДИОЗОВ
По остроте течения выделяют:
- свежий хламидиоз (неосложнённый хламидиоз нижних отделов мочеполового тракта);
- хронический хламидиоз (длительно текущий, рецидивирующий, персистирующий хламидиоз верхних отделов мочеполового тракта, включая органы малого таза).
По топографии поражения выделяют:
- хламидийное поражение нижнего отдела мочеполовых путей (уретрит, бартолинит, эндоцервицит, вагинит);
- восходящую хламидийную инфекцию (эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перигепатит).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ХЛАМИДИОЗА
Хламидии неустойчивы во внешней среде, чувствительны к действию высокой температуры и быстро инактивируются при высушивании. Высокочувствительны к 70 % этанолу, 2 % лизолу, 0,05 % нитрату серебра, 0,1 % калия йодату, 0,5 % калия перманганату, 25 % перекиси водорода, 2 % хлорамину, УФ-лучам.
Гуморальный иммунный ответ характеризуется выработкой специфических IgM, IgG, IgA. IgM можно обнаружить в сосудистом русле уже через 48 часов после заражения.Только через 4-8 недель после заражения определяются антитела класса IgG. Локально образуются секреторный IgA. Выработка антител, а также фагоцитоз макрофагами возможны только тогда, когда хламидии находятся в стадии элементарных телец (ЭТ) в межклеточном пространстве. Поэтому при персистенции хламидии внутри клетки в стадии РТ количество антител IgG в крови обычно небольшое.
Хроническое течение хламидиоза характеризируется наличием IgA и IgG. Невысокие, постоянно существующие титры IgG антител указывает на давно перенесенную хламидийную инфекцию.
Наиболее частые клинические формы хламидиоза: острый уретральный синдром, бартолинит, цервицит, эндометрит, сальпингит, конъюнктивит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит. Грозным осложнением хламидиоза является бесплодие .
Бессимптомную хламидийную инфекцию отмечают в зависимости от локализации с частотой до 60–80%. Ввиду общности путей передачи возбудителей при ИППП хламидиям часто сопутствуют другие бактерии и вирусы (гонококки, трихомонады, мико, уреаплазмы, ВПГ, ЦМВ, вирус папилломы человека), которые в ассоциации усиливают патогенность каждого микроорганизма и его устойчивость к лечению.
В патогенезе хламидийной инфекции выделяют следующие стадии:
- инфицирование;
- формирование первичного очага инфекции;
- прогрессирование воспалительного процесса с множественными поражениями эпителиальных клеток и появление клинических симптомов заболевания;
- функциональные и органические изменения в различных органах и системах на фоне развивающихся иммунопатологических реакций.
СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ХЛАМИДИОЗА
Скрининг проводят методами ПЦР и иммуноферментного анализа. Обследованию подлежат:
- лица, вступавшие в половой контакт с больными урогенитальным хламидиозом;
- лица, проходящие обследование на другие ИППП;
- женщины со слизисто- гнойными выделениями из цервикального канала, симптомами аднексита, бесплодием, невынашиванием;
- новорождённые от матерей, перенёсших хламидийную инфекцию во время беременности;
- мужчины со слизистогнойными выделениями из уретры, симптомами дизурии.
Профилактические мероприятия должны пропагандировать здоровый сексуальный образ жизни, информировать население о путях заражения, ранних и поздних клинических проявлениях инфекции и способах их профилактики (безопасный секс).
ДИАГНОСТИКА ХЛАМИДИОЗА
Диагностика урогенитального хламидиоза основана на оценке эпидемиологического анамнеза, клинической картины, результатов лабораторного обследования. Отмечают высокий риск инфицирования у людей с многочисленными и случайными сексуальными связями.
Клинические проявления урогенитального хламидиоза достаточно широки: от отсутствия специфических симптомов до развития манифестных форм заболевания. Причём бессимптомное течение болезни не исключает восходящего инфицирования полости матки и её придатков. Клиническую картину хламидийной инфекции определяют вирулентность возбудителя, длительность персистенции хламидий, локализация поражений и состояние иммунной системы человека.
Возможны следующие варианты поражения нижнего отдела мочеполовых путей:
- уретрит (чаще у детей и мужчин);
- парауретрит;
- бартолинит;
- эндоцервицит;
- вагинит.
Пути распространения восходящей инфекции:
- каналикулярный (через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости);
- гематогенный (экстрагенитальные очаги; например глотка, суставные сумки);
- лимфогенный (по лимфатическим капиллярам);
- сперматозоидами;
- через ВМК.
Клинические формы восходящей хламидийной инфекции:
- сальпингит и сальпингоофорит (наиболее часто имеют подострое, стёртое длительное течение без склонности к ухудшению);
- эндометрит (редко острый, чаще хронический);
- бесплодие (иногда это единственная жалоба пациентки).
Осложнения хламидиоза:
- эктопическая беременность;
- полная или частичная непроходимость маточных труб;
- спаечный процесс в малом тазу;
- невынашивание беременности;
- перигепатит;
- болезнь Рейтера (цервицит, артрит, конъюнктивит).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для диагностики хламидийной инфекции используют методы как прямого определения возбудителя, так и косвенного - серологическое обследование.
- Культуральный метод - посев на клеточные культуры (считают приоритетным, особенно при определении излеченности хламидиоза, для судебномедицинской экспертизы, при подозрении на персистирующую инфекцию).
- Метод ПЦР (высокоспецифичен и чувствителен).
- Метод прямой иммунофлуоресценции.
- Серологический метод - обнаружение антихламидийных АТ в сыворотке крови (IgG, IgA). На основании только серологических методов невозможно поставить диагноз УГХ, так как IgG к C. trachomatis могут длительное время (5–10 лет) сохраняться в организме после перенесённого заболевания. Лишь наличие специфических IgA или сероконверсия IgG (нарастание титра АТ в 4 раза при исследовании парных сывороток) могут свидетельствовать о восходящей хламидийной инфекции. Только одновременное сочетание двух различных методов, один из которых ПЦР, даёт необходимую точность диагностики УГХ как для первичной диагностики, так и для контроля излеченности.
Проведение теста для определения чувствительности хламидий к антибиотикам нецелесообразно. Контроль оценки эффективности лечения проводят через 1 мес после окончания антибиотикотерапии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХЛАМИДИОЗА
Проводят с другими ИППП.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При развитии осложнений требуется консультация смежных специалистов (например, при болезни Рейтера - окулиста, ортопеда).
ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИОЗА
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
- Этиотропная, комплексная терапия, направленная на элиминацию возбудителя.
- Лечение сопутствующей мочеполовой инфекции, дисбактериоза кишечника и нарушений иммунной системы.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИОЗА
- азитромицин, внутрь 1 г однократно при неосложнённой форме, при осложнённой - 500 мг 2 раза в сутки 7–10 дней;
- доксициклин, внутрь 100 мг 2 раза в сутки 7 дней;
- джозамицин, внутрь 500 мг 3 раза в сутки 7 дней;
- кларитромицин, внутрь 250 мг 2 раза в сутки 7 дней;
- рокситромицин, внутрь 150 мг 2 раза в сутки 7 дней;
- офлоксацин, внутрь 200 мг 2 раза в сутки 7 дней.
При осложнённой форме урогенитального хламидиоза применяют те же препараты, но длительность лечения составляет не менее 14–21 дней.
Альтернативные схемы лечения хламидиоза:
- эритромицин, внутрь 250 мг 4 раза в сутки 14 дней;
- ломефлоксацин, 400 мг 1 раз в сутки 7–10 дней.
С целью профилактики кандидоза при антибактериальной терапии хламидиоза целесообразно назначение антимикотических препаратов: нистатин, натамицин, флуконазол, итраконазол. При сочетанном инфицировании C. trachomatis, трихомонадами, уреа, микоплазмами, анаэробной микрофлорой (в патогенной концентрации) в схему лечения с самого начала следует включать протистоцидные препараты: метронидазол внутрь 500 мг 2 раза в сутки 7 дней. Профилактику дисбактериоза кишечника проводят препаратами эубиотического ряда внутрь 30 капель 3 раза в день во время антибиотикотерапии и 10 дней после её окончания.
Патогенетически оправдано при рецидивирующем хроническом хламидиозе применение иммуномодуляторов, поскольку они нормализуют иммунный статус и участвуют в элиминации хламидий путём непосредственного ингибирования их репликации и транскрипции:
- меглумина акридонацетат, 12,5% раствора 2 мл внутримышечно через день от 5 до 10 инъекций;
- оксодигидроакридинилацетат натрия (неовир©), 250 мг внутривенно на 1 мл 0,5% раствора прокаина ежедневно 10 инъекций;
- ИФН альфа2, по 1 свече вагинально на ночь ежедневно 10 дней. Используют препараты ферментов: вобэнзим©, химотрипсин.
Медикаменты для лечения хламидиоза*
Лечение хламидиоза должно предусматривать соблюдение трех основных принципов: проведение химиотерапии, иммуномодуляцию, восстановление естественного биоценоза влагалища.
I. Химиотерапия хламидиоза
Все противохламидийные препараты по их способности проникать в клетку подразделяются на три группы:
♦ низкая степень - пенициллины, цефалоспорины, нитроимидазолы;
♦ средняя степень - тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды;
♦ высокая степень - макролиды и азалиды.
Методики проведения химиотерапии хламидиоза:
♦ непрерывный курс - должен перекрыть 7 циклов развития возбудителя - 14-21 день(используют один антибиотик или смену его на другой в процессе лечения);
♦ «пульс-терапия» - три курса прерывистого лечения по 7 дней с последующим перерывом в 7 дней; в паузу происходит уничтожение ЭТ в межклеточных пространствах фагоцитами.
Азалиды и макролиды:
♦ азитромицин (сумамед) - в 1 -й день 1 г (2 табл. по 500 мг) однократно; на 2-5-й день - по 0,5 г 1 раз/сут.;
♦ мидекамицин (макропен) - по 400 мг, 3 раз/сут., 7 дней (курсовая доза 8 г);
♦ спирамицин (ровамицин) - 3 млн. ЕД, 3 раз/сут., 10 дней;
♦ джозамицин (вильпрафен) - 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
♦ рондомицин - 0,3 г 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
♦ кларитромицин (клацид, фромилид) - внутрь по 250- 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
♦ рокситромицин (рулид, роксид, роксибид) - внутрь по 150-300 мг 2 раз/сут., 10 дней;
♦ эритромицин (эритромицин - тева, эрацин) - по 500 мг 4 раз/сут. до еды внутрь, в течение 10-14 дней;
♦ эритромицина этилсукцинат - по 800 мг 2 раз/сут., 7 дней.
♦ клиндамицин (далацин Ц) - атибиотик группы линкоза-мидов; по 300 мг 4 раз/сут. после еды, 7-10 дней или в/м по 300 мг 3 раз/сут., 10 дней.
Группа тетрациклинов:
♦ тетрациклин- внутрь 500 мг 4 раз/сут., в течение 14-21 дня;
♦ доксициклин (юнидокс, вибрамицин) - по 1 капсуле (0,1 г) 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
♦ метациклин (рондомицин) - по 300 мг 4 раз/сут., в течение 10-14дней.
Препараты фторхинолонов:
♦ офлоксацин (заноцин, таривид, офлоксин) - по 200 мг 2 раз/сут. после еды, в течение 10-14 дней;
♦ ципрофлоксацин (цифран, ципринол, ципробай, ципро-бид) - внутрь, в/в капельно, по 500 мг 2 раз/сут., в течение 7 дней;
♦ гатифлоксацин (тебрис) - по 400 мг 1 раз/сут., 7-14 дней;
♦ пефлоксацин (абактал) - по 600 мг во время еды 1 раз/сут., в течение 7 дней;
♦ левофлоксацин (нолицин, уробацид, норбактин) - по 400 мг 2 раз/сут., в течение 7-10 дней;
♦ ломефлоксацин (максаквин) - по 400 мг 1 раз/сут., 7-10 дней.
Местное лечение хламидиоза:
♦ тетрациклиновая мазь (1-3 %) - на тампонах во влагалище 2 раз/сут., 10-15 дней;
♦ эритромициновая мазь (1 %) - на тампонах во влагалище 2 раз/сут., 10-14 дней;
♦ далацин Ц(2% вагинальный крем) - по 5 г во влагалище (дозатором) на ночь, в течение 7 дней;
♦ бетадин - свечи по 200 мг поливидона йодида во влагалище на ночь, 14 дней.
И. Иммуномодуляция
Проводится до химиотерапии хламидиоза или параллельно ей. Основание для назначения иммуномодуляции - наличие иммунологических сдвигов в организме людей, поражённых хламидиозом: снижение активности системы интерфрона, естественных киллеров, макрофагов, Т- лимфоцитов и др.
Для иммуномодуляции применяют (приложение):
♦ препараты интерфроногенеза: реаферон, альфаферон, ви-ферон, велферон, кипферон, лаферон;
♦ индукторы интерфрона: неовир, циклоферон, энгистол, ликопид, миелопид;
♦ препараты, модулирующие реакции клеточного и гуморального иммунитета: амиксин, гропринозин, полиоксидо-ний, иммуномакс, гепон;
♦ цитолизины: тималин, тактивин, тимоптин.
Ш.Восстановление естественного биоценоза влагалища (см.Раздел « Кольпит »)
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Контрольное исследование проводят через 3–4 нед после лечения и далее в течение 3 менструальных циклов.
Критерии излеченности:
- отрицательные результаты лабораторного исследования;
- отсутствие клинических симптомов заболевания.
При отсутствии положительного эффекта от лечения следует учесть возможные причины:
- несоблюдение амбулаторного режима лечения;
- неадекватная терапия;
- ложноположительный результат исследования;
- повторный контакт с нелеченым партнёром;
- инфицирование от нового партнёра.
ПРОГНОЗ
При неадекватном лечении возможно развитие осложнений.
Согласно статистическим данным, ежегодно во всём мире регистрируется около 2 миллионов новых случаев заражения хламидийной инфекцией. Этому способствует тот факт, что симптомы хламидиоза у мужчин и женщин проявляются более стёрто по сравнению с традиционными инфекциями, передающимися половым путём, такими как гонорея, трихомониаз.
В Российской Федерации хламидиоз занимает второе место после трихомониаза по распространённости среди всех инфекций, передающихся половым путём.
Основной путь передачи урогенитального хламидиоза – половой. Это связано с тропностью возбудителя к эпителиальным клеткам мочеполовых органов, где зачастую и находится основной очаг.
Передача инфекции от матери к ребёнку во время внутриутробного развития (антенатально) и во время родов (интранатально) является основным путём заражения хламидиозом в детском возрасте.
Неполовые пути передачи, такие как бытовой и воздушно-капельный, у взрослого населения клинически не значимы.
Классификация
По МКБ-10 урогенитальных хламидиоз (А.56) классифицируется:
— хламидийная инфекция нижних отделов мочеполовой системы:
- цистит;
- цервицит;
- вульвовагинит;
— хламидийная инфекция верхних отделов мочеполовой системы:
- эпидидимит;
- орхит;
- воспалительные заболевания малого таза у женщин;
- хламидийная инфекция мочеполовой системы неуточнённая;
- хламидийная инфекция, передающаяся половым путём другой локализации.
Клиника
Следует сразу оговориться, что у 25% мужчин урогенитальный хламидиоз протекает асимптомно.
Но даже при наличии признаков воспаления мочеполовой системы, характерных для хламидиоза, признаков, по которым можно достоверно установить диагноз, нет.
Рассмотрим основные воспалительные заболевания мочеполовой системы и органов малого таза, которые могут рассматриваться как симптомы хламидиоза у мужчин.
Уретрит
Это воспаление мочеиспускательного канала.
Проявляется уретрит ощущением зуда и жжения в уретре. Во время акта мочеиспускания появляется резь, которая может быть как незначительной, так и резко выраженной, приносящей значительный дискомфорт.
При осмотре выявляется гиперемия и слипание губок терминального отдела, а также гнойные либо слизисто-гнойные выделения.
Следует отметить, что при остром и подостром течении первые симптомы хламидиоза у мужчин, как правило, манифестируют с уретрита.
Воспаление придатка яичка является довольно частым осложнением урогенитальной хламидийной инфекции. Наибольшая частота отмечается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет.
В 80% случаев заболевание протекает бессимптомно либо со скудной симптоматикой, проявляющейся лишь незначительной припухлостью придатка.
Тем не менее, отмечаются случаи и острого течения эпидидимита с симптомами интоксикации, фебрильным повышением температуры, выраженной болью в придатке, иррадиирующей в семенной канатик, крестец и пах. При осмотре отмечается припухлость, отёк и покраснение придатка яичка.
При подостром течении эпидидимита отмечается смазанная клиника с небольшим повышением температуры и невыраженным болевым синдромом. Чаще всего, подострая форма воспаления придатка осложняется орхитом.
Простатит
Воспаление предстательной железы при урогенитальном хламидиозе у мужчин, чаще всего (46% случаев) проходит тандемно с воспалением уретры – уретропростатит.
При хламидиозе, как правило, простатит редко проявляется в острой форме с гектической лихорадкой, интоксикацией, выраженным болевым синдромом и дизурическими расстройствами.
Как правило, хламидиоз у мужчин даёт скудные симптомы простатита в виде субфебрилитета, незначительных расстройств мочеиспускания и дискомфорта в промежности.
Для диагностики воспаления предстательной железы используется трансректальный массаж с забором секрета простаты и его последующим бактериоскопическим анализом.
Везикулит
Воспаление семенных пузырьков регистрируется у 16% пациентов с хламидийным уретропростатитом при дополнительном обследовании.
В подавляющем большинстве случаев, везикулит протекает бессимптомно, лишь иногда вызывая незначительный дискомфорт в промежности и учащенное мочеиспускание.
Отмечается нарушение половой функции в 60% случаев, из них в 30% имеются проблемы с возбуждением.
Помимо нарушений эрекции, отмечаются значительные гормональные сдвиги, связанные со снижением уровня тестостерона и увеличением уровня пролактина.
В сперме при наличии симптомов хламидиоза у мужчины,на фото с микроскопа определяются:
- патологические формы сперматозоидов;
- увеличение количества клеток с аморфной головкой и аномалией жгутика;
- снижение количества жизнеспособных сперматозоидов.
Все эти факторы приводят к развитию бесплодия и половой слабости у молодых мужчин.
Синдром Рейтера
Синдром Рейтера относится к системным проявлениям хламидийной инфекции и проявляется триадой симптомов:
- артрит;
- конъюнктивит.
Первым манифестирует уретрит через 2 — 4 недели после заражения. Затем присоединяются симптомы воспаления конъюнктивы. Как правило, последним развивается воспаление суставов.
Для хламидийного артрита характерно ассиметричное поражение суставов, преимущественно коленных и голеностопных. Также, часто в воспалительный процесс вовлекаются ахилловы сухожилия и подошвенные фасции стопы.
Следует отметить, что синдром Рейтера развивается в 10 раз чаще у мужчин в сравнении с женщинами.
Диагностика
Учитывая то, что клиническая картина хламидийной инфекции не специфична, чаще всего стёрта либо асимптомна, ведущее место в выявлении заболевания принадлежит лабораторной диагностике.
Заподозрить и направить на обследование позволяет наличие воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы:
- орхит;
- эпидидимит;
- цистит.
Лабораторная диагностика
Культуральный метод
Суть методики заключается в определении возбудителя на специальных клеточных культурах (L-929, McCoy, HeLa).
Самый точный и чувствительный из всех доступных диагностических методов. Но ограничен в использовании ввиду своей дороговизны и трудоёмкости.
Применяется преимущественно при персистирующем течении урогенитального хламидиоза.
Иммуноферментный анализ
Определение происходит с помощью специальных, меченых ферментами, антител к клеточной стенке хламидии.
Чувствительность метода 60 – 90%.
Благодаря простоте выполнения и автоматизации теста, он применяется для скринингового выявления урогенитального хламидиоза.
Прямая иммунофлюоресценция
Используются помеченные флюоресцеином антитела к белкам клеточной мембраны. Метод специфичен, но показывает лишь компоненты хламидийной клетки, не указывая на наличие жизнеспособных микроорганизмов.
Молекулярный метод диагностики, позволяющий выявить компоненты ДНК и РНК возбудителя.
Чувствительность 70 — 95%.
Метод прост в исполнении и эффективно используется для диагностики урогенитального хламидиоза.
Серологическое исследование
Определяются специфические хламидийные антитела (IgG и М) в крови обследуемого. Применяется при остром течении заболевания.
Важно отметить, что антитела появляются не сразу, а лишь через несколько недель после заражения.
Лечение
Следует сразу оговориться, что на данный момент утверждённая схема лечения хламидиоза не существует.
Схема лечения неосложнённого хламидиоза у мужчин включает:
1. Препараты выбора:
- азитромицин 1,0 г однократно – при хламидийном поражении нижних отделов мочеполовой системы;
- азитромицин 1,0 г один раз в неделю в течение трёх недель – при хламидийном поражении верхних отделов мочеполовой системы и органов малого таза;
- доксициклин по 100 мг два раза в сутки в течение семи дней – при хламидийном поражении нижних отделов мочеполовой системы;
- доксициклин по 100 мг два раза в сутки в течение двух недель – при хламидийном поражении верхних отделов мочеполовой системы и органов малого таза;
2. Альтернативные препараты:
- офлоксацин по 400 мг два раза в сутки в течение недели;
- рокситромицин по 150 мг два раза в сутки в течение десяти дней;
- эритромицин по 500 мг четыре раза в сутки в течение десяти дней.
Необходимо отметить, что для лечения осложнённого хламидиоза у мужчин официально разработана схема лечения только для оригинального азитромицина – «сумамед». Поэтому все дженерики азитромицина могут использоваться только для лечения неосложнённых форм урогенитальной хламидийной инфекции.
Для лечения клинических осложнений хламидиоза у мужчин (простатит, уретрит, везикулит, эпидидимит) применяются дополнительные методы:
- препараты для повышения иммунитета;
- физиотерапевтические процедуры;
- инстилляции в уретру.
По окончании курса антибактериального лечения обязательно должен проводиться лабораторный контроль излечения. Причём желательно проводить тот же метод исследования, которым был выявлен возбудитель изначально.
Схема лечения хламидиоза у мужчин приведена с ознакомительной целью!
Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, так как в зависимости от особенностей течения инфекции и состояния организма практически всегда производится корректировка доз и длительности антибактериальной терапии.
Профилактика
Первичная
Заключается в предупреждении заноса C. Trachomatis и развития заболевания:
- использование барьерных средств защиты (презервативов);
- ограничить количество сексуальных партнёров;
- сохранять доверительные отношения с партнёром;
- не допускать осознанного сексуального контакта с инфицированными лицами.
Методы лабораторной диагностики:
- Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) - метод относительно прост и доступен практически любой лаборатории. Чувствительность и специфичность метода зависит от качества используемых люминесцирующих антител. Из-за возможности получения ложноположительных результатов метод ПИФ не может быть использован при судебно-медицинской экспертизе. Кроме того, этот метод не рекомендуется для исследования материалов, полученных из носоглотки и прямой кишки.
- Культуральный метод - посев на клеточные культуры, считают приоритетным для лабораторной диагностики хламидийной инфекции, особенно для судебно-медицинской экспертизы, он более специфичный, чем ПИФ, незаменим при определении излеченности хламидиоза, так как другие методы могут давать искаженные результаты. Однако чувствительность метода остается низкой (в пределах 40–60%).
- Иммуноферментный анализ (ИФА) для выявления антигенов ввиду низкой чувствительности редко используют для диагностики.
- Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) относят к высоко специфичным и чувствительным, могут быть использованы для скрининга, особенно для исследования клинических материалов, полученных неинвазивным путем (моча, эякулят). Специфичность методов 100%, чувствительность - 98%.Эти методы не требуют сохранения жизнеспособности возбудителя, однако необходимо соблюдать строгие требования к условиям транспортировки клинического материала, что может существенно повлиять на результат анализа. К этим методам относят ПЦР и ПЦР в реальном времени. Новый и перспективный метод NASBA (Nucleic Acid Based-Amplification) в реальном времени позволяет определить жизнеспособный возбудитель и заменить культуральный метод.
- Серологические методы (микроиммунофлюоресцентные, иммуноферментные) имеют ограниченную диагностическую ценность и не могут быть использованы для постановки диагноза урогенитальной хламидийной инфекции и, тем более, для контроля излеченности. Обнаружение IgM АТ может быть использовано для диагностики пневмонии у новорожденных и детей первых 3 мес жизни. При обследовании женщин с ВЗОМТ, бесплодием диагностически значимо обнаружение нарастания титра IgG АТ в 4 раза при исследовании парных сывороток крови. Увеличение уровня IgG АТ к хламидиям (к серотипу венерической лимфогранулемы) считают основанием для обследования пациентки с целью исключения венерической лимфогранулемы.
Проведение теста для определения чувствительности хламидий к антибиотикам нецелесообразно. Взятие клинических образцов проводят:
- у женщин пробы берут из цервикального канала (методы диагностики: культуральный, ПИФ, ПЦР, ИФА) и/или уретры (культуральный метод, ПИФ, ПЦР, ИФА) и/или влагалища (ПЦР);
- у мужчин пробы берут из уретры (культуральный метод, ПИФ, ПЦР, ИФА) или исследуют первую порцию мочи (ПЦР, ЛЦР). Пациент должен воздержаться от мочеиспускания в течение 2 ч до взятия образца;
- у инфицированных новорожденных пробы берут с конъюнктивы нижнего века и из носоглотки; исследуют также отделяемое вульвы у девочек.
Техника взятия материала зависит от применяемых методов.
В настоящее время используют следующую терминологию при постановке диагноза: свежий (неосложненный хламидиоз нижних отделов мочеполового тракта) и хронический (длительно текущий, персистирующий, рецидивирующий хламидиоз верхних отделов мочеполового тракта, включая органы малого таза). Далее следует указывать топический диагноз, включая экстрагенитальную локализацию. Хламидийная инфекция проявляется после инкубационного периода, продолжительность которого составляет от 5 до 40 дней (в среднем 21 день).
При развитии осложнений требуется консультация смежных специалистов.
Порядок действий врача при установленном диагнозе хламидийной инфекции
- Сообщение больному о диагнозе.
- Представление информации о поведении во время лечения.
- Сбор полового анамнеза.
- Выявление и обследование половых контактов проводят в зависимости от клинических проявлений заболевания и предполагаемого срока заражения - от 15 дней до 6 мес.
- В случае выявления хламидиоза у роженицы, родильницы или беременной, не получившей своевременного лечения, проводят обследование новорожденного с взятием материала из конъюнктивальных мешков обоих глаз. При выявлении хламидийной инфекции у новорожденного обследуют его родителей.
- При наличии хламидийной инфекции гениталий, прямой кишки и глотки у детей в постнатальный период необходимо заподозрить сексуальное насилие. Следует иметь в виду, что перинатально полученные C. trachomatis могут персистировать у ребенка до 3-летнего возраста. Родные братья и сестры инфицированного ребенка также должны быть обследованы. О факте сексуального насилия необходимо доложить в правоохранительные органы.
- Проведение эпидемиологических мероприятий среди контактных лиц (санация эпидемиологического очага) осуществляют совместно с районным эпидемиологом:
- осмотр и обследование контактных лиц;
- констатация лабораторных данных;
- решение вопроса о необходимости лечения, его объеме и сроках наблюдения.
- В случае проживания контактных лиц на других территориях посылается наряд-талон в территориальное КВУ.
- При отсутствии результатов от лечения рекомендуется учесть следующие возможные причины:
- ложноположительный результат исследования;
- несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;
- повторный контакт с нелеченым партнером;
- инфицирование от нового партнера;
- инфицирование другими микроорганизмами.
Хламидийная инфекция аноректальной области (A56.3), Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта (A56.0), Хламидийные инфекции органов малого таза и других (A56.1+), Хламидийные инфекции, передающиеся половым путем, другой локализации (A56.8), Хламидийный конъюнктивит (H13.1*), Хламидийный фарингит (A56.4)
Акушерство и гинекология, Дерматовенерология
Общая информация
Краткое описание
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ
Москва - 2015
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
А56, А74.0
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хламидийная инфекция - инфекция, передаваемая половым путём, возбудителем которой является Chlamydia
trachomatis
.
Классификация
А56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта
Хламидийный: цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит
А56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых
органов
Хламидийный(ые):
- эпидидимит (N51.1)
- воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (N74.4)
- орхит (N51.1)
А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области
А56.4 Хламидийный фарингит
А56.8 Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации
А74.0 Хламидийный конъюнктивит (Н13.1*)
Этиология и патогенез
Chlamydia trachomatis
- грам-отрицательная внутриклеточная бактерия, относящаяся к порядку Chlamydiales
, семейству Chlamydiaceae,
роду Chlamydia.
Серотипы Chlamydia trachomatis
A, B, Ba, C - возбудители трахомы; D-K - урогенитального хламидиоза; L1, L2, L3 - венерической лимфогранулемы.
Урогенитальный хламидиоз является широко распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП). Неуклонный рост выявляемости заболевания в различных странах объясняется внедрением скрининга хламидийной инфекции и использованием чувствительных методов диагностики, таких, как амплификация нуклеиновых кислот.
Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьирует в зависимости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет.
В Российской Федерации заболеваемость хламидийной инфекцией в 2014 году составила 46,9 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет - 0,7 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 45,8 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 56,2 случаев на 100000 населения. Однако эти цифры скорее отражают неполную регистрацию заболевания, чем реальную заболеваемость по стране.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ
У взрослых лиц :
Половой контакт (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным хламидийной инфекцией).
У детей:
Перинатальный;
Половой контакт;
Контактно-бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта
Женщины
Более чем у 70% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы
:
- слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
- межменструальные кровянистые выделения;
- дискомфорт или боль в нижней части живота.
Объективные симптомы:
- гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
- отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки.
Мужчины
Субъективные симптомы
:
- слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
- дискомфорт, зуд, жжение в области уретры;
- болезненность во время половых контактов (диспареуния);
- учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
- боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.
Объективные симптомы:
- гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
- слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры.
Особенностью клинического течения хламидийной инфекции в детском возрасте является более выраженная субъективная и объективная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек.
Хламидийная инфекция аноректальной области
У лиц обоего пола
, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы
:
- при локальном поражении прямой кишки: зуд, жжение в аноректальной области, незначительные выделения желтоватого или красноватого цвета;
- при локализации процесса выше анального отверстия: болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, слизисто-гнойные выделения, нередко с примесью крови, вторичные запоры.
Объективные симптомы:
- гиперемия кожных покровов складок анального отверстия;
- слизисто-гнойное отделяемое из прямой кишки.
Хламидийный фарингит
У лиц обоего пола,
как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы
:
- чувство сухости в ротоглотке;
- боль, усиливающаяся при глотании.
Объективные симптомы:
- гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин.
Хламидийный конъюнктивит
У лиц обоего пола
Субъективные симптомы:
- незначительная болезненность пораженного глаза;
- сухость и покраснение конъюнктивы;
- светобоязнь;
Объективные симптомы:
- гиперемия и отечность конъюнктивы пораженного глаза;
- скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.
Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов
Женщины
Субъективные симптомы:
- вестибулит: незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей, болезненность и отечность в области вульвы;
- сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразного характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;
- эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения;
- пельвиоперитонит: резкая боль в животе, тошнота, рвота, слабость, нарушение дефекации.
Объективные симптомы:
- вестибулит: незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей, гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез, болезненность и отечность протоков при пальпации;
- сальпингоофорит: при остром течении воспалительного процесса - увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;
- эндометрит: при остром течении воспалительного процесса - болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - плотная консистенция и ограниченная подвижность матки;
- пельвиоперитонит: характерный внешний вид - facies hypocratica, гектическая температура тела, гипотензия, олигурия, резкая болезненность живота при поверхностной пальпации, в нижних отделах определяется напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины.
Мужчины
Субъективные симптомы
- эпидидимоорхит: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, болезненность в области придатка яичка и паховой области, чаще односторонняя; боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца;
- простатит, сопутствующий уретриту: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия.
Объективные симптомы
- эпидидимоорхит: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, при пальпации определяются увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток, наблюдается гиперемия и отек мошонки в области поражения;
- простатит, сопутствующий уретриту: при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа.
У лиц обоего пола
- хламидийное поражение парауретральных желез
Субъективные симптомы:
- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
- слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
- болезненность во время половых контактов (диспареуния);
- болезненность в области наружного отверстия уретры.
Объективные симптомы:
- слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез.
Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации
Реактивный артрит - асептическое воспаление синовиальной оболочки сустава, связок и фасций. Заболевание может протекать в виде уретроокулосиновиального синдрома, который классически проявляется в виде триады: уретрит, конъюнктивит, артрит. Синдром также может протекать с поражением кожи и слизистых оболочек (кератодермия, цирцинарный баланопостит, изъязвления слизистой оболочки полости рта), а также с симптомами поражения сердечно-сосудистой, нервной системы и патологии почек. При реактивном артрите в порядке убывания страдают следующие суставы: коленный, голеностопный, плюснефаланговый, пальцев стоп, тазобедренный, плечевой, локтевой и другие. Заболевание чаще протекает в виде моноартрита. Средняя продолжительность первого эпизода заболевания - 4-6 месяцев. Реактивный артрит протекает волнообразно: в 50% случаев через различные интервалы времени наблюдаются рецидивы заболевания. У 20% больных выявляются различные энтезопатии: наиболее часто страдает ахиллово сухожилие и плантарная фасция, что вызывает нарушения ходьбы.
При диссеминированной хламидийной инфекции у пациентов обоего пола могут развиться пневмония, перигепатит, перитонит.
Диагностика
Диагностику хламидийной инфекции рекомендовано проводить:
Лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы, при наличии показаний - прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы, суставов;
- при предгравидарном обследовании;
- при обследовании женщин во время беременности;
- при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;
- лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;
- половым партнёрам больных ИППП;
- лицам, перенесшим сексуальное насилие.
При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С - через 3-6-9 месяцев.
Клиническим материалом для лабораторных исследований
является:
- у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами);
- у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний - секрет предстательной железы;
- у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией - отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал - отделяемое цервикального канала.
Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:
1. сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации C. trachomatis
методом амплификации РНК (NASBA) - не ранее, чем через 14 дней после окончания приема препаратов, методами амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) - не ранее, чем через месяц после окончания приема препаратов;
2. получение клинического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений - через 15 - 20 минут после мочеиспускания;
3. получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации;
4. соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.
С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики нецелесообразно.
Верификация диагноза хламидийной инфекции базируется на результатах лабораторных исследований
молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК C. trachomatis,
с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Чувствительность методов составляет 98-100%, специфичность - 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие которых возможны ложноотрицательные результаты. Ввиду высокой чувствительности методов предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала.
Метод выделения C. trachomatis
в культуре клеток не рекомендуется применять в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия.
Другие методы лабораторных исследований, в том числе метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к C.trachomatis,
микроскопический и морфологический методы недопустимо использовать для диагностики хламидийной инфекции.
Консультации других специалистов
рекомендованы по показаниям в следующих случаях:
- акушера-гинеколога - при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных, больных хламидийной инфекцией;
- уролога - с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимоорхита, простатита, сопутствующего уретриту;
- офтальмолога, оториноларинголога, проктолога, ревматолога, у детей - неонатолога, педиатра - с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования.
Дифференциальный диагноз
Симптомы хламидийной инфекции не являются специфичными, что диктует необходимость проведения лабораторных исследований для исключения других урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными (N . gonorrhoeae , T . vaginalis , M . genitalium ) и условно- патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida , генитальными микоплазмами и микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса).
Дифференциальный диагноз хламидийного эпидидимоорхита проводят с водянкой яичка, инфекционным эпидидимоорхитом иной этиологии (туберкулезным, сифилитическим, гонококковым и др.), опухолью органов мошонки, с перекрутом ножки яичка и др.
Дифференциальный диагноз хламидийной инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Показания к проведению лечения
Показанием к проведению лечения является идентификация C . trachomatis с помощью молекулярно-биологических методов или культурального метода у пациента либо у его полового партнера.
Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.
Цели лечения
Эрадикация C . trachomatis ;
Клиническое выздоровление;
Предотвращение развития осложнений;
Предупреждение инфицирования других лиц.
Общие замечания по терапии
Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций).
С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами не рекомендовано.
Показания к госпитализации
Диссеминированная хламидийная инфекция (пневмония, перигепатит, перитонит).
Схемы лечения
Лечение хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы (А56.0)
, аноректальной области (А 56.3)
, хламидийного фарингита (А 56.4)
,
хламидийного конъюнктивита (А 74.0)
Препараты выбора:
- доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 раза в сутки течение 7 дней (A)
или
- азитромицин 1,0 г перорально однократно (A)
или
- джозамицин 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней (С)
Альтернативный препарат:
- офлоксацин 400 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (B) .
Лечение хламидийных инфекций верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов (А 56.1, А 56.8)
Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьировать от 14 до 21 дня.
Препараты выбора:
- доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 14-21 дней (А)
или
- джозамицин 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 14-21 дней (С) .
Альтернативный препарат:
- офлоксацин 400 мг перорально 2 раза в сутки в течение 14-21 дней (В) .
При осложненном течении заболеваний дополнительно рекомендуется назначение патогенетической терапии и физиотерапии.
Особые ситуации
Лечение беременных:
- джозамицин 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней (B)
или
- азитромицин 1,0 г перорально однократно (A) .
Лечение беременных, больных хламидийной инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров - гинекологов.
Лечение детей (с массой тела менее 45 кг):
- джозамицин 50 мг на кг массы тела в сутки, разделённые на 3 приема, перорально в течение 7 дней (D) .
Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных хламидийной инфекцией, проводится при участии неонатологов.
Лечение хламидийной инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний.
Требования к результатам лечения
Эрадикация C. trachomatis ;
Клиническое выздоровление.
Установление излеченности хламидийной инфекции на основании методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - не ранее, чем через месяц после окончания лечения.
При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
- исключение реинфекции;
- назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы.
Информация
Источники и литература
- Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов
- Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов
- 1. Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002;29:497-502 2. Hathorn E, Opie C, Goold P. What is the appropriate treatment for the management of rectal Chlamydia trachomatis in men and women? Sex Transm Infect 2012;88:352–4. 3. Geisler WM, Koltun WD, Abdelsayed N, et al. Safety and efficacy of WC2031 versus vibramycin for the treatment of uncomplicated urogenital Chlamydia trachomatis infection: a randomized, double-blind, double-dummy, active-controlled, multicenter trial. Clin Infect Dis 2012;55:82–8. 4. CDC. Sexually Transmitted Diseases Guidelines; 2015; avaliable at: http://www.cdc.gov/std/tg2015/chlamydia.htm 5. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections. avaliable at: http://www.iusti.org/regions/Europe/pdf/2010/Euro_Guideline_Chlamydia_2010.pdf 6. Adimora AA. Treatment of uncomplicated genital Chlamydia trachomatis infections in adults. Clin Infect Dis 2002;35:S183-S186. 7. Schillinger JA, Kissinger P, Calvet H, Whittington WL, Ransom RL, Sternberg MR, et al. Patient-delivered partner treatment with azithromycin to prevent repeated Chlamydia trachomatis infection among women: a randomized, controlled trial. Sex Transm Dis 2003;30:49-56. 8. Dreses-Werringloer U, Padubrin I, Zeidler H, Kohler L. Effects of azithromycin and rifampin on Chlamydia trachomatis infection in vitro. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:3001-8. 9. Pitsouni E, Iavazzo C, Athanasiou S, Falagas ME. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Antimicrob Agents 2007;30:213-21. 10. Czeizel AE, Rockenbauer M, Olsen J, Sorensen HT. A case-control teratological study of spiramycin, roxithromycin, oleandomycin and josamycin. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:234-7. 11. Iakubovich AI, Chuprin AE, Rakitin DA. Urogenital chlamydia infection: treatment with wilprafen. Urologiia. 2003 Jan-Feb;(1):55-8. 12. Zhu H, Wang HP, Jiang Y, Hou SP, Liu YJ, Liu QZ. Mutations in 23S rRNA and ribosomal protein L4 account for resistance in Chlamydia trachomatis strains selected in vitro by macrolide passage. Andrologia. 2010 Aug;42(4):274-80. 13. Ross JD, Cronjé HS, Paszkowski T, Rakoczi I, Vildaite D, Kureishi A, Alefelder M, Arvis P, Reimnitz P; MAIDEN Study Group. Moxifloxacin versus ofloxacin plus metronidazole in uncomplicated pelvic inflammatory disease: results of a multicentre, double blind, randomised trial. Sex Transm Infect. 2006 Dec;82(6):446-51. Epub 2006 May 24. 14. Wang SX, Zhang JM, Wu K, Chen J, Shi JF. Pathogens in expressed prostatic secretion and their correlation with serum prostate specific antigen: analysis of 320 cases. Zhonghua Nan Ke Xue. 2014 Aug;20(8):715-8. 15. Molochkov VA, Mostakova NN. Vilprafene (josamycin) therapy of chronic chlamydial prostatitis. Urologiia. 2001 May-Jun;(3):34-5. 16. Soltz-Szots J, Schneider S, Niebauer B, Knobler RM, Lindmaier A. Significance of the dose of josamycin in the treatment of chlamydia infected pregnant patients. Z Hautkr 1989;64:129-31. 17. Галимова ЭР. Опыт лечения хламидийной урогенитальной инфекции у беременных вильпрафеном. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии 2001-2002; 1(1) 18. Rahangdale L, Guerry S, Bauer HM, Packel L, Rhew M, Baxter R, et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy. Sex Transm Dis 2006;33:106-10. 19. Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000054. DOI: 10.1002/14651858.CD000054. 20. Darville T. Chlamydia trachomatis infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:235-44. 21. Wang Y, Yang WB, Yuan HY, Zhang QX, Zhu XY. Analysis of the infection status and the drug resistance of mycoplasma and chlamydiae in genitourinary tracts of children with suspected nongonococcal urethritis. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2009 Jan;47(1):62-4. 22. Ведение больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями: Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. – М.: Деловой экспресс, 2012. – 112 с.
Информация
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Х
ламидийная инфекция»:
1. Рахматулина Маргарита Рафиковна - заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва.
2. Соколовский Евгений Владиславович - заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
3. Малова Ирина Олеговна - заведующий кафедрой дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Иркутск.
4. Аполихина Инна Анатольевна - заведующая гинекологическим отделением восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, г. Москва.
5. Мелкумян Алина Грантовна - научный сотрудник отдела микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ НЦАГ и П им. В.И. Кулакова Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва.
МЕТОДОЛОГИЯ
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 3 | Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
| 4 | Мнение экспертов |
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
| Сила | Описание |
| А |
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В |
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ |
| С |
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ |
| D |
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ |
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
